ASVSA Camp de jours

INSCRIPTIONS CAMP DE JOUR À SAINT-AMABLE - PARC LE ROCHER (210 $/SEMAINE)
CHOIX DES SEMAINES
Semaine - 28 juin 2021 Semaine - 5 juillet 2021 Semaine - 12 juillet 2021
Semaine - 19 juillet 2021 Semaine - 26 juillet 2021 Semaine - 2 août 2021
Semaine - 9 août 2021 Semaine - 16 août 2021 Semaine - 23 août 2021
Nombre de semaines choisies *
Montant dû
Mode de paiement *
Prénom du participant *
Nom du participant *
Date de naissance *
Numéro d'assurance maladie *
Sexe *
Adresse *
Ville *
Code postal *
Numéro de téléphone *
Adresse courriel *
PREMIER RÉPONDANT
Prénom premier répondant *
Nom premier répondant *
Lien premier répondant *
Téléphone urgence premier répondant *
Téléphone au travail premier répondant *
Téléphone résidence premier répondant *
DEUXIÈME RÉPONDANT
Prénom deuxième répondant *
Nom deuxième répondant *
Lien deuxième répondant *
Téléphone urgence deuxième répondant *
Téléphone au travail deuxième répondant *
Téléphone résidence deuxième répondant *
RÉPONDANT IMPÔT
Prénom répondant impôt *
Nom répondant impôt *
Numéro d'assurance sociale *
SANTÉ
Y'a-t-il un historique de maladies cardiaques dans votre famille ? *
Est-ce que votre enfant est atteint de diabète ? *
Votre enfant a-t-il déjà eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? *
Si votre enfant a arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, a-t-il repris sans l’accord d’un médecin ? *
Votre enfant a-t-il suivi un traitement médical de longue durée dernièrement ? *
Est-ce que votre enfant prend des médicaments ? *
Si vous avez cochez oui à la question sur les médicaments, merci de nous spécifier lesquels.
Est-ce que votre enfant a des allergies connues ? *
Si vous avez cochez oui à la question sur les allergies, merci de nous spécifier de quelle allergie il s'agit.
AUTORISATIONS PARENTALES
Personne autorisée 1 *
Personne autorisée 2 *
Personne autorisée 3
Peut quitter seul *
Participation aux sorties *
Veste de flottaison individuelle *
Autoriser premiers soins *
Autorisation d'utiliser les photos/vidéos de mon enfant à des fins de promotions *
Commentaires
TERMES ET CONDITIONS
Le coronavirus, COVID-19, a été déclaré pandémie mondiale par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). La COVID- 19 est extrêmement contagieux et se propagerait principalement par contact de personne à personne. Par conséquent, les autorités gouvernementales, tant locales que provinciales et fédérales, recommandent diverses mesures et interdisent divers comportements, le tout dans le but de réduire la propagation du virus. Soccer Québec et ses membres, dont l’AS Varennes St-Amable fait partie, s’engagent à se conformer à toutes les exigences et recommandations de la Santé publique du Québec et autres autorités gouvernementales, et à mettre en place et adopter toutes les mesures nécessaires à cet effet. Cependant Soccer Québec et AS Varennes St-Amable ne peuvent garantir que vous (ou votre enfant, si le participant est mineur/ou la personne dont vous êtes le tuteur ou le responsable légal) ne serez pas infecté par la COVID-19. De plus, votre participation aux activités pourrait augmenter vos risques de contracter la COVID-19, malgré toutes les mesures en place.

En inscrivant mon enfant aux activités de l'AS Varennes St-Amable: Le présent document demeurera en vigueur jusqu’à ce que Soccer Québec reçoive les directives des autorités gouvernementales provinciales et de la Santé publique du Québec, à l’effet que les engagements contenus à la présente déclaration ne sont plus nécessaires.
1) Je reconnais la nature hautement contagieuse de la COVID-19 et j’assume volontairement le risque que je (ou mon enfant, si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou le responsable légal) puisse être exposé ou infecté par la COVID-19 par ma (sa) participation aux activités de Soccer Québec ou de AS Varennes St-Amable. L’exposition ou l’infection à la COVID-19 peut notamment entraîner des blessures, des maladies ou autres affections ;
2) Je déclare que ma participation (ou celle de mon enfant, si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou responsable légal) aux activités de Soccer Québec ou de AS Varennes St-Amable est volontaire ;
3) Je déclare que ni moi (ou mon enfant, si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou responsable légal), ni personne habitant sous mon toit, n’a manifesté des symptômes de rhume ou de grippe (incluant de la fièvre, toux, mal de gorge, maladie respiratoire ou des difficultés respiratoires) au cours des 14 derniers jours ;
4) Si moi (ou mon enfant, si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou responsable légal), éprouve des symptômes de rhume ou de grippe après la signature de la présente déclaration, je (ou mon enfant si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou responsable légal) m’engage à ne pas me (se) présenter ou participer aux activités de AS Varennes St-Amable durant au moins 14 jours après la dernière manifestation des symptômes de rhume ou de grippe.
5) Je déclare que ni moi (ou mon enfant, si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou responsable légal), ni personne habitant sous mon toit, n’a voyagé à l’extérieur du Canada, dans les 14 derniers jours. Si je (ou mon enfant si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou responsable légal) voyage à l’extérieur du Canada après avoir signé la présente déclaration, je (ou mon enfant si le participant est mineur/ou la personne dont je suis le tuteur ou responsable légal) m’engage à ne pas me (se) présenter ou participer aux activités de AS Varennes St-Amable durant au moins 14 jours après la date de retour de voyage.
Le présent document demeurera en vigueur jusqu’à ce que Soccer Québec reçoive les directives des autorités gouvernementales provinciales et de la Santé publique du Québec, à l’effet que les engagements contenus à la présente déclaration ne sont plus nécessaires.
* J’AI LU ET ACCEPTÉ LA PRÉSENTE DÉCLARATION LIBREMENT ET EN TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE.

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